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Poliza Anterior :
Compañia Anterior :
Años sin siniestros :
*Matricula :
*E-Mail contacto :
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DATOS TOMADOR:
Pers. Física
Pers. Jurídica
Tomador/Propietario/Conductor
Si
No
Apellidos y Nombre:
Domicilio
*NIF
*Código Postal
*Fecha Nacimiento
*Fecha Permiso Conducir
DATOS CONDUCTOR: (rellenar si los datos son distintos al Tomador)
Apellidos y Nombre
Domicilio
NIF
Código Postal
Fecha Nacimiento
Fecha Permiso Conducir
DATOS PROPIETARIO : (rellenar si los datos son distintos al Tomador)
Pers. Física
Pers. Jurídica
Apellidos y Nombre
Domicilio
NIF
Código Postal
Fecha Nacimiento
Fecha Permiso Conducir
DATOS VEHICULO A ASEGURAR :
Vehículo Nuevo
Si
No
Tipo de Combustible
Diesel
Gasolina
Modelo
Versión
Tipo de uso:
Uso Particular
Taxi: sin taxímetro
Otros usos
Color
Fecha 1ª Matriculación :
Valor Accesorios :
Fecha Adquisición :
Observaciones
:
COBERTURAS :
Terceros Básicos
Terceros + Lunas
Robo e Incendio
Daños propios:
Con Franquicia
Sin Franquicia
Excluir la Asistencia en Viaje
Si
No
